Utilization Review pada Fasilitas Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjutan Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) Kesehatan Kantor Cabang Sleman

Abstract

Latar Belakang: Dari data BPJS Kesehatan tahun 2014-2017 menunjukkan setiap tahunnya pembiayaan untuk pelayanan kesehatan rujukan selalu meningkat dan merupakan proporsi paling besar dalam pembiayaan manfaat program JKN-KIS. Sebagai salah satu BPJS Kesehatan yang berada di wilayah DIY, untuk alokasi pelayanan kesehatan terbesar pada BPJS Kesehatan kantor cabang Sleman yaitu pada tingkat layanan rawat inap tingkat lanjutan (RITL) yaitu berjumlah 87%. Tingginya pemanfaatan pelayanan di tingkat lanjutan salah satunya disebabkan oleh tingginya rujukan ke FKRTL. Telaah utilisasi (utilization review) merupakan instrumen yang dapat digunakan untuk melakukan kontrol terhadap utilisasi pelayanan untuk memantau dan mengendalikan utilisasi pelayanan kesehatan oleh pemberi pelayanan kesehatan (PPK). Utilization review bagi pasien rujukan di rumah sakit berfungsi memantau kelayakan perawatan serta pelayanan yang diberikan kepada pasien.

Tujuan: Penelitian ini bertujuan untuk mengeksplorasi pelaksanaan dan tindak lanjut utilization review pada fasilitas kesehatan rujukan tingkat lanjutan oleh BPJS Kesehatan Cabang Sleman.

Metode: Pendekatan penelitian ini adalah penelitian kualitatif, dimana pertanyaan yang diajukan secara terbuka, akan dilakukan analisis dan klasifikasi terhadap jawaban yang diberikan untuk melengkapi penajaman deskriptif maka dilakukan juga penelusuran dokumen dan analisis data  yang dimiliki sebagai penunjang.

Hasil: Berdasarkan analisis yang telah dilakukan, hasil dari penelitian ini adalah metode utilization review yang digunakan oleh BPJS Kesehatann KC Sleman hanya berupa evaluasi pasca pelayanan (retrospective review) dengan claim review. Kajian pemanfaatan secara prospective review dan concurrent review belum dilaksanakan. Hasil utilization review di FKRTL oleh BPJS Kesehatan KC Sleman yaitu dalam rata-rata berdasarkan indikator. Efektivitas tindak lanjut utilization review di BPJS Kesehatan KC Sleman dilakukan dengan audit klaim dan  evaluasi di setiap fasilitas kesehatan.

Kesimpulan : Jenis metode Utilization Review pada FKRTL BPJS Kesehatan KC Sleman telah sesuai dengan teori, yaitu menggunakan  retrospective review. Hasil utilization review oleh BPJS Kesehatan KC Sleman dapat digunakan untuk menentukan suatu pelayanan kesehatan apakah underutilisasi atau overutilisasi setelah adanya kesepakatan dengan rumah sakit. Tindak lanjut utilization review di BPJS Kesehatan KC Sleman dapat berjalan baik dengan adanya komitmen perbaikan manajemen dan pelayanan oleh fasilitas kesehatan.

Kata Kunci: Utilization Review, Retrospective Claim Review, Rumah Sakit Rujukan